Neuropsychologie und Körpersemantik am Beispiel von Wachkoma-Patienten

PD Dr. med. Andreas Zieger
Ltd. Oberarzt der Abt. für Schwerst-Schädel-Hirngeschädigte (Frührehabilitation)
Evangelisches Krankenhaus Oldenburg
Steinweg 1-17
26122 Oldenburg
E-mail:
dr.andreas.zieger@evangelischeskrankenhaus.de

Dieser Beitrag beschäftigt sich einem seltenen interdisziplinären Thema am Beispiel einer Personengruppe von schwer erkrankten Menschen, die sich nach einem schweren Schädel-Hirntrauma oder einer Sauerstoffmangelschädigung (Hypoxie) des Gehirns aus einem tiefen Koma soweit wieder erholt haben, dass sie vital stabil geworden sind, spontan atmen können und meist auch wieder  über einen erkennbaren erschöpfungs- oder tageszeitlich strukturierten Schlaf-Wachrhythmus verfügen, erkennbar daran, dass die Patienten spontan die Augen wieder öffnen. Die medizinische Diagnose lautet sog. apallisches Syndrom oder „Wachkoma“ (Gerstenbrand, 1967). Erst in den letzten 10 Jahren sind von verschiedenen Autoren und Arbeitsgruppen unter Einschluß psychosomatischer Konzepte und integrativer Sichtweisen in der Musiktherapie (Hannich, 1993; Gustorff & Hannich, 2000) und beim körpernahen Dialogaufbau (Zieger, 1993, 1996a,b, 1998a) Erfahrungen gesammelt worden, die sich um körpersprachliche Äußerungen, zwischenleibliche Kommunikation und Mitbewegungen bemühen und diesen Patienten elementare Wahrnehmungs-, Erlebens- und Austauschformen mit der Umwelt ermöglichen (Zieger, 1998b). Im Rahmen langjähriger Beobachtungen und Forschungsarbeiten, zu denen der Autor  aus neuropädagogischen, neuropsychologischen, pflegerischen, musiktherapeutischen, kommunikations- und handlungstheoretischen sowie beziehungsethischen Erfahrungshintergründen motiviert wurde, konnten im klinischen Alltag einer Station für Schwerst-Schädel-Hirngeschädigte (Frührehabilitation) eingehende Erfahrungen gesammelt werden (Zieger, 1992, 1993, 1995, 1999a; Zieger & Hildebrandt, 1996, 1997; Zieger et al., 1994, 1998).

Im nachfolgenden Beitrag soll zunächst das Leben von Patienten im Wachkoma aus beziehungsmedizinischer Sicht vorgestellt werden. Danach werden neuropsychologische Zusammenhänge, Körperselbstbild und Körpersemantik von Menschen im Wachkoma sowie Möglichkeiten zum körpernahen Dialogaufbau dargestellt. Einige Schlussfolgerungen für die klinische Praxis beenden den Beitrag.  

  Leben im Wachkoma aus beziehungsmedizinischer Sicht
  Neuropsychologie, traumatischer Stress und Körperselbstbild
  Koma als biographischer Prozess und existentielle Grenzerfahrung
  Neurospychotraumatologische Modellierung vom Koma und Wachkoma
  Inneres Wahrnehmen und Erleben
  Körpersemantik und körpernaher Dialogaufbau
  Körpersemantik
  Körpernaher Dialogaufbau und kommunizierte Zwischenleiblichkeit
  Schlussfolgerungen
  Literatur

Leben im Wachkoma aus beziehungsmedizinischer Sicht

Nach klassischer, defektmedizinischer Definition impliziert die Diagnose des sogenannten apallischen Syndrom dar (englisch: vegetative state; franz: Coma vigil, „Wachkoma“) eine anatomische Zuordnung, wonach die Funktion der Großhirnrinde „ausgefallen“ ist und der Patient nur noch auf der Ebene „niederer“ Hirnstammreflexe „vegetiert“. Die medizinisch-wissenschaftliche Erstbeschreibung des sogenannten apallischen Syndroms erfolgte erst 1940 durch Kretschmer. Die erste Monographie wurde 1967 vom Wiener Neurologen Franz Gerstenbrand veröffentlicht. Soweit heute bekannt ist wurden „Bewusstlose“ und andere wehrlose Schwerstbehinderte im NS-Regime als „seelenlose Körperhüllen“, „Ballastexistenzen“ und „lebensunwertes Leben“ ausgemerzt (Benzenhöfer, 1999; Klee, 1983; Zieger, 1999b). Wenn solche Personen den Krieg überhaupt überlebt haben - es gab noch keine Beatmungsgeräte und Intensivstationen – waren diese Schwersthirngeschädigten in Pflegeeinrichtungen oder psychiatrischen Kliniken untergebracht.

Demgegenüber erscheint aus beziehungsmedizinischer Sicht die Bezeichnung „Wachkoma“ weniger negativ besetzt und das Dilemma besser kennzeichnend: obwohl der Patient mit „wachen“, offenen Augen daliegt, ist er nicht ansprechbar und „bewusstlos“. Besteht im defektmedizinischen Kontext eine Vorstellung, wonach eine Patient ein apallisches Syndrom hat und in der Regel ein aussichtsloser Fall ist, wird im beziehungsmedizinischen Kontext ein solcher Patient als ein Mensch im Wachkoma verstanden, der in seiner menschenmöglichen Lebensform völlig auf die Hilfe anderer Menschen angewiesen ist.

Ein Wachkoma stellt eine erschwerende, isolierende, pathologische Lebensbedingung einer Trennung der sozialen Kontakte dar, die das Gehirn zwingt, seine Tätigkeit auf neue, andere, pathologische Weise zu realisieren. Menschen im Wachkoma sind keine „Sterbenden“ oder „Hirntoten“. Wachkoma ist, unter dem Einfluß eines ausgereiften Rettungswesens und einer technisch hochmodernen Akut- und Intensivmedizin, eine menschenmögliche Lebensform als Produkt unserer modernen Lebensweise. Es wird von einer „stillen“ Epidemie gesprochen, der in Deutschland jährlich etwas 5000 Menschen zum Opfer fallen. Solange ein Mensch lebt, ist er – auch im Koma und Wachkoma – mit Wahrnehmungen und Empfindungen sowie mit Bewegungen und Selbstaktualisierungen, winzigen (vegetativen) Zeichen und angedeuteten Regungen mit der Umwelt in Verbindung (Zieger 1993, 1996a,b, 2000). Wer diese Menschen lediglich als „Defizitfiguren“ ansieht, wird weder einen Dialog noch eine Beziehung mit ihnen aufbauen können.

Neuropsychologie, traumatischer Stress und Körperselbstbild

Neuropsychologie hat die Untersuchung des Verhältnisses von Gehirn und Verhalten zum Gegenstand (Dick et al., 1996). In dem Maße, wie die Verwissenschaftlichung, Verdinglichung und Verobjektivierung voranschritten ist, hat auch die Neuropsychologie das Individuum als Subjekt wie auch das Körperselbst und die Zeichenlehre (Semiotik) aus dem Blick verloren. In Folge der „Vertreibung des Subjekts aus den subjektiven Syndromen“ (Isler, 1988) kam es zur Vernachlässigung des Unbewußten, Nonverbalen und Emotionalen in der zunehmend kognitiv orientierten Neuropsychologie.  Erst den letzten Jahren haben diese Aspekte und Dimensionen der leiblichen Existenz sowie ihre Äußerungs- und Verhaltensformen im klinischen Kontext der Neuropsychiatrie, Neuropsychologie und Neurorehabilitation wieder ein größeres wissenschaftliches Interesse gefunden. Ein Verständnis der leib-seelisch-geistigen Existenz und der Bedeutung von  Zwischenmenschlichkeit und Dialog hatte sich in der psychosomatisch orientierten Medizin, in der psychotherapeutischen Medizin, in der körperorientierten Psychotherapie (Küchenhoff, 1992) und in der dialogisch-existenziellen Psychologie und Medizin erhalten (Yalom, 2000; Zieger, 2000) und wird heute verstärkt in der Neuropsychoanalyse thematisiert (Däuker, 2001; Guttmann & Scholz-Strasser 1998;   Solms, 2001). Eine Sichtweise, die das Gehirn des Menschen als ein „soziales“ Organ versteht (Lurija, 1993), welches Körperfunktionen und Verhalten in verschiedenem Umweltkontext durch Wahrnehmen, Verarbeitung und Vergleich von Rückmeldungen über das Spüren der Wirkungen seiner selbst in der Welt steuert, durch Transformation von Sinn in Bedeutung subjektive Wirklichkeit und bewußtes (Selbst‑)Erleben konstruiert sowie eine lebendige Balance zwischen passiver Anpassung und aktiver Einwirkung von Individuum und Umwelt aufrecht erhält, vermag die Theorie eines Körperselbst am ehesten zu integrieren (Zieger, 1999a).

In diesem Zusammenhang sind die Arbeiten des Neurologen und Neuropsychologen Damasio (1995, 2000) zum „Körperselbstbewusstsein“ auf Grund sorgfältiger Analysen und Vergleichsstudien der klinischen Symptomatik mit den morphologischen und funktionellen Befunden bildgebender Verfahren (CT, MRT, fMRT, PET) bei hirngeschädigten Patienten von größtem Interesse. Entwicklungsneurologisch betrachtet bildet das so genannte Protoselbst ein unbewusstes, inneres Milieu, „ozeanisches“ Körperhintergrundempfinden oder „Körpergefühlsbett“ als Ausgangspunkt (Abb. 1). Das autobiographische Selbst entwickelt sich aus dem Körper(Kern)selbst, welches Emotion und Körperreaktion ausmacht und mit dem Erleben des „Hier-und-Jetzt“ das so genannte Kernbewusstsein konstituiert. Autobiographisches Selbst und Kernbewusstsein sind wiederum Basis von Ich-Wissen über Emotion, von Erinnerung, Sprache und Biographie, das so genannte Körperselbstbewusstsein (Damasio, 2000).

  Textfeld: Abb. 2: Kompetenzen des autonomen Körper(Kern)Selbst

Vitale Grundrhythmen und Pulsationen:
Einatmen SystoleAnspannenSchlafenStoffaufnahme HungerLust         Ausatmen Diastole Entspannen Wachen Stoffabgabe Sättigung Unlust
Vegetative Zeitgestalten und Intelligenz

 

In Erweiterung dieser Auffassungen wurden von mir im Zusammenhang mit meinen Beobachtungen und Forschungen mit Patienten im Koma und Wachkoma folgende Kompetenzen des „Protoselbst“ bzw. der „vegetativ-bewusstlosen Existenz“ (Schmitz, 1985) als „autonomes Körperkernselbst“ (Zieger, 1992, 1993, 1996a,b) und „biorhythmische Zeitgestalten der vegetativen Intelligenz“ (Zieger, 2001) bezeichnet (Abb. 2). 

Unter pathologischen, inneren und äußeren Isolation Bedingungen und „Trennung der Kontakte des sozialen Selbst“ (Vygotskij, 1984) kann es zum Zerfall der körperleiblichen Existenz und Pulsation als zentraler Bezugs- und Orientierungspunkt für den Aufbau und das Erleben eines Selbst-, Ego- und Außenraumes mit neuropsychologisch beschreibbaren Krankheitsfolgen und Syndromen kommen wie zum Beispiel nach einem Schädel-Hirntrauma, einem „Schlaganfall“, einer Hirnblutung und Sauerstoffmangelschädigung (apallisches Syndrom, Wachkoma) wie auch infolge von schwerem traumatischen Stress (starke seelische Erschütterung, schockierendes, lebensbedrohliches Erlebnis, Stress-Trauma) (Zieger, 1998b).

Koma als biographischer Prozess und existentielle Grenzerfahrung

Für die neuropsychologische bzw. psychoneurologische Modellierung des Komas und Wachkomas ist die Tatsache von größter Bedeutung, wonach Lebewesen auf akuten traumatischen Stress („Lebensbedrohung“) mit einer Schutzreaktion antworten, die als Emergency reaction (Cannon, 1928), Rückzugs-Konservierungsreaktion (Engel & Schmale, 1972) oder Totstellreaktion (Uexküll & Wesiak, 1988) bezeichnet wird. Vor diesem Hintergrund kann ein Mensch durch ein schweres Trauma oder Krise („Fluktuation“) in ein Koma fallen. Dieser Prozess entspricht keiner passiven Folge auf ein mechanisches Trauma, sondern ist als aktive Leistung der Zurücknahme einer je entfalteten  Lebenstätigkeit auf vertraute Ebenen des autonomen Körperkernselbst zu verstehen. Demnach ist ein Koma ein Punkt auf der vom Trauma gezeichneten Lebenslinie. Koma hat Schutzfunktion und kann Ausgangspunkt einer neuen Entwicklung sein (Zieger, 1992, 1993, 1996a,b).

Neurospychotraumatologische Modellierung vom Koma und Wachkoma

Mit Bezug auf die oben skizzierte trianguläre semiotische Struktur können unterschiedliche schädigende Einwirkungen als „traumatischer Stress“ zu einer Dissoziation der semiologischen Struktur der gesamtorganismischen Regulation der Körper-Hirn-Integrität mit der Folge unterschiedlicher Veränderungen des Körperselbstbildes, Körperschemas und  Körperhintergrundempfindens führen. Diese Wirkungen und Veränderungen können sich in Symptomen verschiedenen Traumanachwirkungen wie akute Traumareaktion, dissoziativer Stupor und akute Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) (Fischer & Riedesser, 1998).

 

Abb. 3: Neuropsychotraumatologische Modellierung von Koma und Wachkoma

 

Die akute Traumareaktion stellt sich als aus drei Komponenten zusammengesetzter Prozess dar: Die Schockreaktion oder Ohnmacht mit „Zusammenklappen“, Zentralisation der vitalen Lebentätigkeit auf die Körperkernzonen, die Rückzugs-Konservierungsreaktion mit Erstarren und Verstummen sowie das Koma mit kompletter Reaktionslosigkeit auf externe (Schmerz) Reize sowie Erinnerungslosigkeit (Amnesie). Dabei kann hier der wichtigen Erkenntnis, daß Reaktionslosigkeit nicht mit Empfindunglosigkeit im Koma gleichgesetzt werden kann und auch im Koma unbewußte Verarbeitungsvorgänge wie bei Awareness in Narkose, subliminaler Wahrnehmung und prozeduralem Lernen möglich sind (Zieger, 1993, 1998a,b, 1999), nicht weiter nachgegangen werden. Unter Berücksichtigung der hier dargestellten Zusammenhänge soll eine neuropsychotraumatologische Modellierung der Entstehung von Koma und des Wachkomas vorgestellt werden, in der die Folgen des physikalischen Impacts (Mittelhirnkompression) den Folgen der psychologischen Affektverarbeitung (Amygdala, vorderes Cingulum) pathopsychophysiologisch gleichrangig gegenübergestellt sind (Abb. 3).

Inneres Wahrnehmen und Erleben

Herkömmliche Koma-Definitionen beruhen auf der Beobachtung von Verhaltensmerkmalen, die für den äußeren Beobachter zugänglich sind (overt behavior). Demgegenüber werden innere,verdeckte Verarbeitungsprozesse und Verhaltensreaktionen (covert behavior), die dem äußeren Beobachter prinzipiell nicht zugänglich sind, nicht zum Gegenstandsbereich „Koma“ zugehörig verstanden. Diese reduktionistische Sichtweise läßt sich heute in Anbetracht neuerer Forschungsergebnisse nicht länger aufrecht halten. Subjektives Erleben und innere Wahrnehmung sind vielmehr selbst als Quelle wissenschaftlicher Erkenntnis zu bewerten (Zieger 1999a). Dafür sprechen Selbsterfahrungsberichte und Erkenntnisse über inneres Wahrnehmen und Erleben im Koma und Wachkoma (Tab. 1).

 

Tabelle 1: Inneres Wahrnehmen und Erleben im Koma und Wachkoma

1.  Innere Wahrnehmung, „ozeanisches Erleben“  
2.  Ver-rückte Proportionen, Bizarres Körperselbst  
3.  Träume und Alpträume  
4.  Nahtoderleben: Out-of-Body-Experiences (OBE), Tunnelphänomene Lichtwelten  

 

Der Methodik nach handelt es sich bei diesen Forschungsarbeiten um Beobachtungen von Pflegenden und Ärzten, Interviews mit Überlebenden, Selbsterfahrungsberichten von Betroffenen sowie Mitteilungen in der Literatur (Hannich & Dierkes, 1996; Johnson, 1980; Lawrence, 1995, 1997; Zieger 1998b).

 

Körpersemantik und körpernaher Dialogaufbau

Thure von Uexküll (1990, 1991) hat stets auf die Bedeutung der Zeichenlehre (Biosemiotik“) für Medizin und Psychologie hingewiesen. Eine Theorie der Körpersemantik bedarf eines Begründungszusammenhanges mit einer allgemeinen Biosemiologie wie sie bei von Uexküll (1991) in ihrer Bedeutung für die Psychosomatik hervorgehoben wurde. Demnach sind reagieren Lebewesen nicht auf chemische oder physikalische Reize, sondern antworten auf Zeichen, die bedeutsam für sie sind (Uexküll, 1920). Für die Antwort ist nicht die Intensität, sondern die Signifikanz des Reizes entscheidend (Birbaumer & Schmidt, 1990, S. 484). Es besteht ein emotionales Kontinuum von Stimmungen (Appetenzen oder Bereitstellungskomplexe), welche für den Aufbau gemeinsamer Wirklichkeiten und für die Kommunikation von größter Bedeutung sind (Uexküll & Wesiak, 1988, S. 279). Bestimmten Bereitstellungskomplexen und Stimmungen entsprechen bestimmte Körperspannungen und Bewegungen (Weitung - Engung) (Uexküll, 1990). Schon bei einfachsten Lebewesen ist die integrierende Fähigkeit, Beziehungen zwischen Individuum und Umwelt herzustellen, vorhanden (Uexküll & Wesiak, 1988, S. 234).

In Analogie zu Reiff (1988) ergibt sich dabei eine „trianguläre semiotische Struktur“ von Körperselbstbild, Körperschema und Körper (Abb. 4). Das Körper(selbst)bild als Selbstpräsentanz, dynamische Ich-Funktion oder Body image ist als Interpretant von Körperschema (als Bezeichnendes) und Körper (als Bezeichnetes) zu verstehen.

Abbildung 4: Trianguläre semiotische Struktur

   

 

Körpersemantik

Infolge Integration neuropsychopathologischer Syndrome in eine biosemiologische Theorie können folgende allgemeine Aussagen getroffen werden: Ein Trauma kann (pathologische) Verhaltensweisen hervorbringen, in denen die Verletzung/Kränkung mittels körperlicher Erscheinungen (Symptome, Zeichen) zum Ausdruck gebracht bzw. in Szene gesetzt wird. Symptome sind verkörperte Zeichen einer Antwort auf traumatischen Stress und traumatisierende, unbewußte Ereignisse. „Körpersprache“ symbolisiert das Trauma. Dies kann an einer Studie zum Coma-Imagery verdeutlicht werden, die von der amerkanischen Psychotherapeutin Virginia Johnson 1980 veröffentlicht wurde. Demnach visualisierten die Probanden, die sich Monate oder Jahre nach einer Komaerfahrung wegen psychischer Probleme infolge von unterschiedlichen Gewalteinwirkungen in Hypnose-Behandlung begeben mußten, bei der Rückerinnerung an die Komasituation nicht nur die schon oben genannten Nahtoderfahrungen und bizarren Körpereigenwahrnehmungen (vgl. Tab. 1), sondern das auslösende Trauma wurde von den Probanden mittels charakteristischer Körperpositionen wie „verkrampfte“ Abwehr (mit vorgestreckten Händen), „ohnmächtige“ Wehrlosigkeit (mit an den Körper gepreßten, gebeugten Armen) bis hin zu bizarren „verkrampften“ Körperpositionen, die diagnostische Rückschlüsse auf die auslösende Gewalteinwirkung zuließen: Schlageinwirkung, Explosion, schwere Erschütterung und epileptische Zuckungen. Schwere Gewalteinwirkungen werden unauslöschlich ins (emotionale) Körpergedächtnis eingetragen und können als traumatische Erfahrung lebenslang (unbewusst) verhaltenswirksam bleiben (LeDoux, 1992). Im Hinblick auf unser Thema besagen die Ergebnisse dieser Studie, dass die „spastische“ Körperhaltung von Menschen, die einer schwere Gewalteinwirkung ausgesetzt waren, nicht allein als direkte „Pathologie“ der Hirnschädigung zu verstehen sind, sondern zugleich eine mehr oder weniger gelungene Abwehr- und/oder Kompensationsleistung symbolisieren. Die Ähnlichkeiten dieser Körperpositionen zu der „spastischen“ Körperhaltung schwersthirngeschädigter Patienten können aber aus Platzgründen hier nicht dargestellt werden. Die „spastische Haltung“ scheint demnach eine Momentaufnahme eines akuten Stresstraumas mit Zusammenklappen und „eingefrorener“ Abwehrreaktion darzustellen, wie sie bei Opfern schwerster Traumen zu beobachten sind: der weit nach hinten überstreckte Kopf („Opisthotonus“), die vorgestreckte Kehle (als höchst verletzliche Intimzone, die bei bestimmten Tierarten eine Beißhemmung auslöst), die an den Brustkorb gepreßten Arme („Beugespastik“, aber auch Selbstschutz, Selbststimulation und -stabilisierung) mit den zur Faust geschlossenen Händen (nicht kommunikationsbereit) und die in beiden Hüften verkrampft an den Bauch angezogenen Beine („Beugespastik“, aber auch Selbstschutz). Das gesamte Bild ist als „Körper im Schmerz“, „Verkrüppelung“ und „Verkrampfung“ zu entschlüsseln. Negative Übertragungsgefühle wie Ekel und Ohnmacht, die angesichts eines Menschen im Wachkoma mit „spastischer Haltung“ im Betrachter aufsteigen können, sollten als ein Diagnostikum der in erster Linie veränderten zwischenmenschlichen Interaktionsbedingungen verstanden werden und nicht allein als bloße Pathologie wie in der klassischen Neurotraumatologie immer noch vorherrschend, was für die oft negative Gegenübertragung ausschlaggebend sein dürfte. Um diese negative Interaktionsspirale zu überwinden, es hilfreich sein, die Pathosymptomatologie von Menschen im Wachkoma „biosemiologisch“ aufzulösen und in ein umfassendes Verständnis von basaler Körpersemantik eines Menschen im Wachkoma zu übersetzten (Tab. 2):

 

Tabelle 2: Basale Körpersemantik im Wachkoma

Pathosymptomatologie

als Indiz für  
Spontanatmung
Schwitzen

Lebensgrundrhythmus
Austausch mit der Welt  

Augen offen (Arousal)
Leerer Blick
Kein Fixieren  

erwacht, aber „träumerisch“
abwesend, Innen(Selbst)schau
kein visuelles Objekt  

Beugespastik mit „Fetalhaltung“
Faustschluß  

Erstarrung, Selbstschutz, -kontakt,
nicht kommunikativ  

Fehlende Eigenaktivität und Regungslosigkeit  

Erstarrung, Apathie, Akinese,
Eingebundensein („Kokkon“)  

„Primitive“ Reflexe und
„Automatismen“ (Kauen/Schmatzen)  

Erbkoordinationen, elementare Entäusserungen (umweltoffen)und Selbststimulationen  

Keine gerichteten Reaktionen

„Ziel- und richtungslose“ Selbstaktualisierungen
keine intentionalen, gerichteten Handlungen

 

Körpernaher Dialogaufbau und kommunizierte Zwischenleiblichkeit

Unter Dialogaufbau werden körpernahe Interaktionen und Handlungsdialoge unter Einbezug von vertrauten Angehörigen verstanden (Zieger 1993, 1996a,b; Hannich 1993). Der Mensch ist Zeichen und Anrede an die Welt (Buber, 1984). Auch der Mensch im Wachkoma ist in seinem Mitsein unser Mitmensch (Lehmann, 1982). Weil der Mensch „am Du zum Ich“ wird (Buber, 1984, S. 32), lautet die entscheidende Frage für Außenstehende: Wie kann ich dem Anderen ein gutes Du sein? (Feuser, 1991) Durch körpernahen Dialogaufbau kann der Andere die Wirkungen seiner selbst überhaupt erst wahrnehmen. Aufgrund langjähriger Erfahrungen und systematischer Beobachtungen auf einer Intensiv- und einer Frührehastation haben sich während körpernaher dialogischer Interventionen folgende Symptome als Zeichen für „sich öffnen“ und „sich verschließen“ herausgestellt (Tab. 3):

  Tabelle 3: Kommunikation von Zwischenleiblichkeit

Zeichen für „sich öffnen“  

Zeichen für „sich verschliessen“  

Augen öffnen   Augen schließen
Blinzeln, Fixieren, Hinsehen, Blick zuwenden   Wegsehen, Blick abwenden  

Körper/Arme entspannen
Nachlassen der Beugespastik  

Körper/Arme anspannen
Zunahme der Beugespastik  

Mund öffnen
Lippen öffnen und bewegen
Kauen, schmatzen, schlucken  

Mund schließen,
Lippen schmal machen und zusammenkneifen  

Stirn glätten, Gesicht entspannen,
Erröten, Lächeln

Stirn und Gesicht anspannen,
Erblassen, Furchtgrinsen  

Die im Remissionsverlauf aus tiefem Komazustand während des Dialog- und Kommunikationsaufbaus auftretenden klinischen Symptome früher Reagibilität sind in Tabelle 4 dargestellt und „subjektlogisch“ übersetzt:

 

Tabelle 4: Frühe Reagibilität und Remissionszeichen

Symptomatologie

als Indiz für

Augen öffnen und schließen Erschöpfungszeitliches Wachsein
Blinzeln Unterbrechung der Aufmerksamkeit  
Kurzes Fixieren, Blickkontakt   Erblicken, visuelles Ergriffensein  

Blick- und Kopfwendung
auf Ansprache/Reizquelle/Objekt  

Aufmerken,  orientieren, ausrichten,
visuelle/akustische Objektsuche

Blickfolgen, Nachschauen von Objekten

Explorieren, verfolgen, suchen,
bezogen sein auf Objekte  

Mimische Reaktionen: Angst, Missfallen, 
Staunen, Freude, Lächeln
Körperreaktion und Selbstbefinden, emotionale Bewertung, Stimmung, Bindungs- und Dialogbereitschaft  
Spastische (Beuge-)Haltung   Selbstschutz, Selbststabilisierung  
Sich aufbäumen   Rufen nach Kontakt, auf sich aufmerksam machen  

Für eine solche Interpretation sprechen nicht nur neuere Forschungsergebnisse, wonach bereits die fetale motorisch-kognitive Aktivität unter Kontrolle des Hirnstamms zur lernbezogenen Aktivität fähig ist (Joseph, 2000). Auch die „Spiegelneuronen“ weisen in die gleiche Richtung (Gallese et al., 1996; Roth, 2001; Wolf, 2000): eine durch innerartlichen Dialog und Lernen gestützte Entwicklung des menschlichen Gehirns, wie sie bereits bei höheren Primaten nachweisbar ist (Brothers, 1990) und auch nach einer Hirnschädigung wirksam wird (Kolb, 1995). Die kindliche Entwicklung des Gehirn ist als „soziales“ Organ an ein intrinisches Motivations- und emotionales Ausdruckssystem gebunden, durch welches „Urbilder des Anderen“ und „freundliche Begleiter“ bereits auf spinoretikulärer Ebene vermittelt werden (Aitken & Trevarthen, 1994; Trevarthen & Aitken, 1997; Jantzen 2001).

 

Schlussfolgerungen

Die Entschlüsselung der leibkörperlichen Zeichen von Menschen im Wachkoma stellt eine große Herausforderung für eine humane Medizin dar, die Menschsein vom Anderen her versteht (Lévinas, 1989). Frührehabilitation im Wachkoma mit Hilfe eines körpernahen Dialogaufbaus ist durch  wechselseitigen Austausch gattungsbezogener, körperlicher Zeichensysteme als zwischenmenschliche Begegnung und Kommunikation fundiert. Auf der Grundlage früher motorischer Reaktionen und Selbstaktualisierungen können bei etwa 8 von 10 Wachkoma-Patienten eindeutige Ja/Nein-Codes aufgebaut und die Betroffenen aus der „Selbstabschließung vom Du“ befreit werden (Zieger, 2001). Sich von der Anleitungskompetenz von Menschen im Wachkoma in Dienst stellen zu lassen, kann dabei den Sinn des Lebens wachgesunder Menschen erheblich bereichern - aber auch in tiefe Zweifel stürzen.

 

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Zieger, A. (1996b). Musik als soziales Zeichen der Hoffnung und Vermittlerin neuen Lebens für schwersthirngeschädigte Menschen im Koma und apallischen Syndrom. Zeitschrift für Heilpädagogik, 47 (8), 310-317.

Zieger, A. (1997). Personsein, Körperidentität und Beziehungsethik - Erfahrungen zum Dialogaufbau mit Menschen im Koma und Wachkoma. In Strasser, P. & Starz, E. (Hrsg.). Personsein aus bioethischer Sicht. Beiheft 73. (S. 154-171). Archiv für Rechts- und Sozialphilosophie. Stuttgart: Steiner.

Zieger, A. (1998a). Neue Forschungsergebnisse und Überlegungen im Umgang mit Wachkoma-Patienten. Rehabilitation, 37 (4), 167-176.

Zieger,  A. (1998b). Grenzbereiche der Wahrnehmung. Über die ungewöhnliche Lebensform von Menschen im Koma und Wachkoma. Behinderte (Graz) 21 (6), 21-40.

Zieger, A. (1999a). Klinische Neurorehabilitation und Neuroethik. Wahrnehmungen, Erfahrungen, Erkenntnisse. Interdisziplinäre Habilitationsschrift. Oldenburg: Universität Oldenburg, Fachbereich Psychologie.

Zieger, A. (1999b). Ethische Grenzfragen in der Behandlung Schwerst-Hirngeschädigter. Mitteilungen der Luria-Gesellschaft e.V., 6 (1), 4-18.

Zieger, A. (2000). Der hirngeschädigte Patient im Spannungsfeld von Beziehungs- und Biomedizin. Vortrag zum Symposium “Die Versorgung des apallischen Patienten” in Greifswald, 2.-3. Juni.

Zieger, A. (2001). Dialogaufbau und ästhetische Haltung - auf dem Wege zu einer neuen solidarischen Haltung durch Trialog-Entwicklung aus beziehungsmedizinischer Sicht. In Doering, W. & Doering, W. (Hrsg.). Von der Sensorischen Integration zur Entwicklungsbegleitung. Von Theorien und Methoden über den Dialog zu einer Haltung. (S. 258-328). Dortmund: Borgmann Publishing.

Zieger, A. & Hildebrandt, H. (1996). Interventionsbegleitende Messung ereigniskorrelierter autonomer Potentiale während "Koma-Stimulation" nach schwerer Hirnschädigung - neues Verfahren für Qualitätssicherung und Evaluation in der Frührehabilitation? In Hedon-Klinik (Hrsg.): Qualitätsmanagement, Neurologische Frührehabilitation, Hedon-Preis 1996. Tagungsband  zum 2. Reha-Symposium Neurologie und Orthopädie. Lingener Tage 1996. (S. 209-229). Münster: Rhema-Verlag.

Zieger, A., & Hildebrandt, H. (1997). Neuropsychologische Frührehabilitation während der intensivmedizinischen Versorgung. In Gauggel, S., Kerkhoff, G. (Hrsg.). Fallbuch der Klinischen Neuropsychologie. (S. 267-289). Göttingen: Hogrefe.

Zieger, A., et al. (1994). Neuropsycho-physiologische Verhaltensindikatoren bei Schädel-Hirnverletzten im Koma auf der Intensivstation. Vorläufiger Bericht über eine interdisziplinäre Evaluationsstudie zu 'sensorischer Stimulation' und 'Dialogaufbau'. Poster zur 5. Jahrestagung der AG für Neurologisch-Neuropsychologische Rehabilitation der DGNKN in Konstanz, 24.-26. März.

Zieger, A. et al. (1998). Multimodale Stimulation und interventionsbegleitendes Monitoring im Koma und apallischen Syndrom - Grundlagen, Methodik und Evaluation. Jahrestagung der AG Neurotraumatologie und AG Neurologisch-Neuropsychologische Rehabilitation der DGNKN in München, 21.-23.Okt.

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