Botulinumtoxin bei Spastizität

Therapie mit Botulinumtoxin

Durch die Botulinumtoxininjektion können die Symptome von Dystonie und Spastik wie Verkrampfungen, Schmerzen und Fehlstellungen gebessert werden. Die Wirkung des Medikamentes ist nach drei Monaten reversibel, so dass Wiederholungsinjektionen in vierteljährlichen Abständen erforderlich sind. Oft wird die Dosis schrittweise erhöht, um die beste Wirkung bei möglichst geringen Nebenwirkungen zu erreichen. Botulinumtoxin wird zur Behandlung einer drohenden Muskel- und Sehnenverkürzung bei spastischen Kontrakturen eingesetzt; hierbei wird die Substanz verdünnt in den Muskel injiziert, um in Folge bleibenden Schäden an Muskel und Sehne vorzubeugen. Die Substanz bewirkt eine teilweise Lähmung im Muskel und ermöglicht so eine Entspannung des Muskels und Entlastung der Sehne. Die teilweise Lähmung hält etwa 2 bis 3 Monate an. Aufgrund bisheriger  Erfahrungen ist der Effekt nur von begrenzter Dauer und nicht beliebig oft wiederholbar, weil eine Immmunität des Körpers gegen die Substanz einsetzen kann.

Definition Spastizität

Spastizität ist eine motorische Störung, die durch eine geschwindigkeitsabhängige Zunahme des Muskeltonus und gesteigerte Eigenreflexe gekennzeichnet ist.


Folgen der Spastizität

Funktionseinschränkungen mit Einschränkung der Mobilität
Gelenksdislokationen
Kontrakturen
Hygienische Probleme
Schmerz
Pflegerische Probleme

Einsatz von Botulinumtoxin zur:

Erleichterung der Pflege

Verbesserung der motorischen Funktion

Prophylaxe von Komplikationen ( Kontrakturen, Dekubitus, Schmerz )

Unterstützung der Physiotherapie

Unterstützung bei Redressionsgipsen und Lagerungsschienen

Fragen, die vor Therapiebeginn zu klären sind:

Liegt tatsächlich eine Spastizität vor?
Welche Verteilung hat die Spastizität?
Schweregrad der Spastizität?
Welcher Funktionsgewinn ist zu erwarten?
Wie kann Therapieerfolg evaluiert werden? ( Ashworth Skala, ROM, Pendel Test, Pen Spasm Frequency, Bates Reflex Scale, Hygienescore, visuelle Analogskalen)

Technik

EMG unterstützte Injektionstechnik
Bei großen und oberflächlichen Muskeln nicht erforderlich
2 Injektionsstellen pro Muskel im Bereich des Muskelbauches ( bis max 4 bei großen Muskeln)
Dosis laut Botoxtabelle


Indikationen I: Verbesserung der motorischen Funktion

Nicht selbstständig gehfähiger Patient mit funktionell relevantem spast. Spitzfuß
  Ziel:  Förderung der Steh- und Gehfähigkeit sowie erleichterte Schienenversorgung
  Muskeln:  M. soleus, Gastrognemius, ev. M. tibialis posterior und anterior
  Maßnahmen:  Schienenanpassung, Stehbrett, Gangtraining
Gehfähiger Patient mit spast. Spitzfuß
  Ziel:  Förderung der Steh- und Gehfähigkeit sowie erleichterte Schienenversorgung
  Muskeln:  M. soleus, Gastrognemius, ev. M. tibialis posterior und anterior
  Maßnahmen:  Schienenanpassung, Stehbrett, Gangtraining
Nicht steh- und gehfähiger Patient mit deutlicher Kniebeugespastik
  Ziel:  Steh- und Gehfähigkeit
  Muskeln:  mediale ischiocrurale Muskelgruppe
  Maßnahmen:  Knieschiene, Stehbrett, Gangtraining, motorbetriebenes Sitzfahrrad
Streckspastik der UE
  Ziel:  Erleichterung der Pflege
  Muskeln:  M. quadriceps, ev. M. rectus femoris
Beugespastik der Hand und der Finger
  Ziel:  Förderung der Funktion
  Muskeln:  Mm. flexor carpi radialis und ulnaris, flexor digitorum profundus und superficialis, opponens, flexor pollicis longus, pronator teres
  Maßnahmen:  Handschiene
Ellenbogenbeugespastik
  Muskeln:  Mm biceps brachii und brachioradialis

Indikationen II: Erleichterung der Pflege

Funktionslose OE in extremer Beugefehlstellung
Ziel:  Erleichterung der Handhygiene, Schmerzreduktion
Muskeln:  Mm. flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, flexor digitorum profundus und superficialis, flexor pollicis longus
Maßnahmen:  Handschiene
Ellbogenspastik bei funktionslosem Oberarm
Ziel:  Erleichterung beim An- und Auskleiden
Muskeln:  M. biceps, brachioradialis, ev. brachialis
Maßnahmen:  Johnson Splint
Adduktorenspastik mit Erschwerung der Körperpflege im Intimbereich
Ziel:  Erleichterung der Pflege
Muskeln:  M. adductor magnus
Maßnahmen:  Dehnung mittels Spreizkissen, dynamische Schiene
Massive Knieflexionsspastik des bettlägrigen Patienten
Ziel:  Bessere Positionierung imRollstuhl, Druckentlastung der Haut
Muskeln:  mediale ischiocrurale Muskeln, ev. gastrocnemius
Maßnahmen:  Schienen, Vertikalisierung
Massiver spastischer Spitzfuß des bettlägrigen Patienten
Ziel:  Erleichterung des Transfers, Vertikalisierung
Muskeln:  M. soleus, gastrocnemius, tibialis posterior
Maßnahmen:  Schiene, redressierender Gips, Stehbrett

Wirkmechanismus

1. Botulinumtoxin wird intramuskulär oder subcutan appliziert. Nach Diffusion im Gewebe bindet es mit Hilfe der schweren Kette an Rezeptoren der präsynaptischen Membran.

2. Die Aufnahme in die Synapse erfolgt durch Endozytose.

3. Intrazellulär trennen sich beide Ketten voneinander. Die leichte Kette ist eine Endoprotease, welche nun den sogenannten Fusionskomplex spaltet. Der Fusionskomplex vermittelt die Bindung der Azetylcholinvesikel an die präsynaptische Membran. Die Folge ist eine Hemmung der Azetylcholinfreisetzung und damit die Blockade der neuromuskulären Übertragung. Die zunächst funktionelle Blockade führt zu einer Degeneration der neuromuskulären Verbindung. Eine klinische Wirksamkeit kann nach 3 bis 5 Tagen beobachtet werden.

4. Das Toxin selbst wird intraneuronal von zelleigenen Proteasen gespalten. Nach 7 bis 10 Tagen beginnt das sogenannte „sprouting“. Es kommt nun zum Aussprießen neuer Nervenendigungen und zur Wiederherstellung der neuromuskulären Verbindung.

 

5. Dieser Prozess ist nach 3 – 4 Monaten abgeschlossen, so dass der klinische Ausgangszustand wieder erreicht wird und eine Reinjektion vorgenommen werden muss.

Quelle: ACU Team 3/2001
Projekt: Langzeitbetreuung von Patienten mit Apallischem Syndrom
Geriatriezentrum am Wienerwald
, Neurologie-Pav. XI
1130 Wien,
Jagschlossgasse 59

Quelle Wirkmechanismus & Bildmaterial
http://www.botulinum-dresden.de

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