Baclofenpumpe bei Spastizität

Definition
Baclofen (Lioresal) ist eine muskelrelaxierende, antispastisch wirkende Substanz. Neben einer oralen Medikation, die in ihrer Dosierung nach oben vorallem durch die sedierende Nebenwirkung limitiert ist, kann die Substanz auch mittels eines dünnen  intrathekalen Katheters direkt in den Subarachnoidalraum des Rückenmarks appliziert werden. Durch diese Technik sind wesentlich niedrigere Medikamentendosen(1/1000 der oralen Dosis) notwendig und wesentlich weniger Nebenwirkungen zu erwarten. 60-70% der Patienten sprechen auf diese Therapie an.


Voraussetzungen

Generalisierte spastische Tonuserhöhung
Unzureichende Wirkung oraler antispastischer Medikation und/oder
Unzumutbare Nebenwirkungen einer oralen antispastischen Medikation oder
Wesentliche Behinderung der Mobilisierung infolge ausgeprägter Spastizität oder
Wesentliche Behinderung der Pflegemaßnahmen infolge ausgeprägter Spastizität

 Vorgangsweise

Nach Durchführung eines Selektionsprotokolls (siehe unten) wird an einer neurochirurgischen Abteilung die Pumpe subcutan im Bereich des seitlichen Abdomens implantiert und mit dem subcutan verlegten Katheter verbunden, der intrathekal etwa im mittleren bis unteren BWS Bereich endet. Im Schnitt nach 1 Woche wird der Patient an die zuweisende Abteilung rücktransferiert. Die folgenden Wochen dienen zur exakten Dosisfindung (siehe unten).

Selektionsprotokoll

Voraussetzung:

-

Spastizität aufgrund einer spinalen oder cerebralen Läsion unabhängig von der Ätiologie
- Ashworth Scale >/= 3
- Massive Tonuserhöhung, die die Mobilität und/oder Pflege wesentlich beeinträchtigt
- Erhöhtes Risiko für: Kontrakturen, Gelenksdeformitäten
- zu geringes Ansprechen auf orale Medikation

Applikation von 50, 75 und 100µg Baclofen als Bolus intrathekal 

langsame Applikation innerhalb 1-2 Minuten  
Abstand der Applikation 24-48h

Beurteilt werden:

- Veränderung der Spastizität (Ashworth Skala)
- Ev. Nebenwirkungen

 Notwendige Massnahmen vor der Implantation

Einverständnis des Sachwalters/in (Aufklärungsblatt
Terminvereinbarung mit Neurochirurgischen Abteilung
 Dosisfindung

Spastizität im Bereich der UE spricht besser und auf geringere Dosis an als an OE
Möglichst geringste Dosis verwenden, da es zu Gewöhnungseffekten kommen kann
UE ca 300-400 µg/24 Stunden
OE  ca 800µg (-1200) /24 Stunden

Beginn mit doppelter Testdosis/ 24 Stunden (z.B. 200µg/24h).Steigerung in Schritten von 10-30% solange bis zufriedenstellende Wirkung eintritt, ohne wesentliche Nebenwirkung (z.B.: Müdigkeit, Schwindel, Krampfanfälle, Atemdepression, Hypo/Hypertonie, Übelkeit bis Erbrechen, Obstipation bis Ileus)

 Nachfüllen der Pumpe

Bei 2ml Restvolumen nachfüllen
Nachfüllung mindestens alle 12 Wochen
Dzt. Pumpen haben 18 ml Reservoirvolumen
Spezielles Füllset verwenden, bestehend aus 2Nadeln unterschiedlicher Länge (je nach subcutaner Fettschicht), Schlauchsystem, Bakterienfilter, 20 ml Spritze, 2 Schablonen zur Auffindung des Einstichventils, steriles Lochtuch.

Vorgang  
  1. Pumpenstatus mittels Einstellcomputers erheben
  2. Großflächiges Reinigen und Desinfizieren der Pumpenregion (Betaisodona)
  3. Sterile Handschuhe anziehen
  4. Abdecken mit sterilen Lochtuch
  5. Punktion des Vorratsbehälters unter Verwendung einer Schablone (Einstichventil zentral gelegen)
  6. Vollkommene Entleerung des Reservoirs
  7. Nachfüllen der Kammer mit höchstens 18 ml Baclofen langsam über einige Minuten unter Verwendung des Bakterienfilters
  8. Nadel herausziehen, Abdecken
  9. Neuprogrammierung der Pumpe
 Aufklärungsblatt (Muster)


INTRATHEKALE AUSTESTUNG MIT LIORESAL
Klebeetikett Patient

Es ist beim oben genannten Patienten eine intrathekale Behandlung mit Lioresal geplant. Dieses Medikament bewirkt eine Reduktion der Spastik (Muskelsteifigkeit). Zusätzlich kommt es zu einer Verbesserung des Wachheitsgrades, der Blasenfunktion und der durch die Spastik ausgelösten Schmerzen. Auch die Pflege wird wesentlich erleichtert. Bisher wurde schon versucht, dieses Medikament in Tablettenform zuzuführen, was aber  nicht den gewünschten Erfolg brachte. Ein Grund dafür ist, dass von der aufgenommenen Menge aus dem Magen-Darmtrakt weniger als 5% die Blut-Hirnschranke passiert und davon wieder nur ein kleiner Teil zu den Nervenzellen im Rückenmark gelangt, die für die Spastik mitverantwortlich sind. 

Man kann jedoch nur eine gewisse Menge über den Magen-Darmtrakt verabreichen, da sonst starke Nebenwirkungen auftreten (Bewusstlosigkeit, Blutdruckabfall, Atemstillstand). Wenn nun das Medikament direkt an das Rückenmark(=intrathekal) gebracht wird, kann mit einer viel geringeren Menge (1/100-1/1000) der gewünschte Erfolg ohne nennenswerten Nebenwirkungen erzielt werden.

Zuerst wird mit einer Nadel eine Testdosis in die Rückenmarksflüssigkeit gespritzt (Technik siehe Aufklärungsblatt zur Lumbalpunktion), wobei bei Nichtansprechen die Dosis jeden Tag schrittweise erhöht wird. In dieser Zeit wird der Patient regelmäßig untersucht, ob es zu einer Änderung  bzw. Nebenwirkungen gekommen ist. Wenn diese Testphase erfolgreich ist, kann eine Medikamentenpumpe mit einem dünnen Schlauch zum Rückenmarkskanal (in der Größe einer Zigarettenschachtel) in die Bauchhaut implantiert werden. Dies wird im gegeben Fall gesondert mit einer Einwilligungserklärung mit Ihnen besprochen. 
Diese Pumpe wird dann von außen (ca. alle 4-12 Wochen) mit dem Medikament befüllt und gibt dieses kontinuierlich in den Rückenmarkskanal ab. Die Batterie der Pumpe hält ca. 5-7 Jahre (dann muss die Pumpe wieder getauscht werden). Mit einem Computer kann man von außen die Darreichungsmenge programmieren. Diese Methode ist reversibel, das heißt, sollte sich der Zustand einmal so verändern, dass man die Pumpe nicht mehr braucht, kann sie ohne weiteres entfernt werden, ohne bleibende Schäden im Körper. 

Ich bin mit der Austestung von Lioresal intrathekal einverstanden.
Wien, am
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Unterschrift des Patienten 				Unterschrift des Arztes 
bzw. Sachwalters     
Quelle: ACU Team 3/2001
Projekt: Langzeitbetreuung von Patienten mit Apallischem Syndrom
Geriatriezentrum am Wienerwald, Neurologie-Pav. XI
1130 Wien, Jagschlossgasse 59

 

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